PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d
UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)
PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah tindakan
keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien baik secara lokal atau
(head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien secara komprhensif
untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.
C. TUJUAN
- Untuk mencari masalah keperawatan
- Untuk menegakkan / merumuskan
diagnose keperawatan/kedokteran
- Untuk membantu proses rencana
keperawatan dan pengoatan
D. PROSEDUR
TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)
Note: sebelum melakukan pemeriksaan
fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada
penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik
haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh
sebagai berikut:
1.
Kulit, rambut dan kuku
2.
Kepala meliputi: mata, hidung,
telinga dan mulut
3.
Leher : posisi dan gerakan trachea,
JVP
4.
Dada : jantung dan paru
5.
Abdomen: pemeriksaan dangkal dan
dalam
6.
Genetalia
7.
Kekuatan otot /musculosekletal
8.
Neurologi
· Tahap-tahap
pelaksanaanya adalah sebagai berikut:
a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU:
§ KULIT:
Tujuan:
-
Untuk mengetahui turgor kulit dan
tekstur kulit
-
Untuk mengetahui adanya lesi atau
bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi,
hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut
kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau
tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
§ RAMBUT:
Tujuan:
-
Untuk menbetahui warna, tekstur dan
percabangan pada rambut
-
Untuk mengetahui mudah rontok dan
kotor
Tindakan:
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,
bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
§ KUKU:
Tujuan:
-
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna
dan panjang
-
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah:
peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru,
beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik
kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
b. PEMERIKSAAN KEPALA:
Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi
kepala
-
Untuk mengetahui luka dan kelainan
pada kepala
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda
atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada
parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri
dengan menekan kepala sesuai kebutuhan
§ MATA:
Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi
mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata)
-
Untuk mengetahui adanya kelainan
atau peradangan pada mata
Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki
atau tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera:
merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar,
pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek
SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
Inspeksi gerakan mata:
-
Anjurkkan pasien untuk melihat
lurus ke depan
- Amati adanya nistagmus/gerakan bola
mata ritmis(cepat/lambat)
- Amati apakah kedua mata memandang ke
depan atau ada yang deviasi
- Beritahu pasien untuk memandan dan
mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke
8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan:
-
Berdirilah didepan pasien
-
Kaji kedua mata secara terpisah
yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
-
Beritahu pasien untuk melihat lurus
ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh
memandang hidung pemeriksa.
-
Kemudian ambil benda/ballpoint dan
dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki
pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak
terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
-
Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf
dan anak gambar)
-
Atur kursi pasien, dan tuntukan
jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang
6 dan 7 meter).
-
Atur penerangan yang memadai, agar
dapat melihat dengan jelas.
-
Tutup mata yang tidak diperiksa dan
bergantian kanan kiri
-
Memulai memeriksa dengan menyuruh
pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca
dengan jelas oleh pasien.
-
Catat hasil pemeriksaan dan tentukan
hasil pemeriksaan.
-
Misal: hasil visus:
OD
(Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti
: pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat
dilihat/dibaca pada jarak 5 m
OS
(Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti
: pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada
jarak 2 m.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan
intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan
dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.
§ HIDUNG:
Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi
hidung
-
Untuk mendetahui adanya
inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi,
apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa
§ TELINGA
Tujuan:
-
Untuk mengetahui keadaan telinga
luar, saluran telinga, gendang telinga
-
Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya
lesy.
P
= Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note
: Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak :
Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan
timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan
pendengaran:
1)
Pemeriksaan dengan bisikan
-
Mengatur pasien berdiri membelakangi
pemeriksa pada jarak 4-6 m
-
Mengistruksikan pada klien untuk
menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
-
Membisikan suatu bilangan misal “6
atau 5”
-
Menyuruh pasien mengulangi apa yang
didengar
-
Melakukan pemeriksaan telinga yang
satu
-
Bandingkan kemempuan mendengar
telinga ka.ki
2)
Pemeriksaan dengan arloji
-
Mengatur susasana tenang.
-
Pegang sebuah arloji disamping
telinga klien.
-
Menyuruh klien menyatakan apakah
mendengar suara detak arloji.
-
Memimndahkan arloji secara
berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar
lagi.
-
Normalnya pada jarak 30 cm masih
dapat didengar.
3)
Pemeriksaan dengan garpu tala:
a. Tes
Rinne
- Pegang garpu tala (GT) pada
tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
- Letakkan GT pada prosesus mastoideus
klien
- Menganjurkan klien mangatakan pada
pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
- Kemudian angkat GT dengan cepat dan
tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel
dengan daun telinga.
- Mengistrusikan pada klien apakah
masih mendengara atau tidak.
- Mencatat hasil pemeriksaan
b. Tes
Weber
- Pegang GT pada tangkainya dan
pukulkan pada telapak tangan atau jari
- Letakkan tangkai GT di tengah puncak
kepala/os. Frontalis atas.
- Tanayakan pada klien apakah bunyi
terdengar saama jelas antara telinga ka.ki atau hanya jelas pada satu sisi saja.
- Mencatat hasil pemeriksaan
c.
Tes Swebeck
- Untuk mengetahui membandingkan
pendengaran pasien dengan pemeriksa
- Dekatkan GT pada telinga klien
kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.
§ MULUT DAN FARING:
Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan kelainan
pada mulut
-
Untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada
klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban,
pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi
berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan
faring:
-
Menyuruh pasien membuka mulut amati
mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
-
Amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi
-
Untuk melihat faring gunakan
tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan
lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap
faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P
= Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai
handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan
lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk,
posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan
tersebut.
c.
LEHER
Tujuan:
-
Untuk menentukan struktur integritas
leher
-
Untuk mengetahui bentuk leher dan
organ yang berkaitan
-
Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I =
Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar
tirod/gondok, dan adanya massa
Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang
dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi-
amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P
= Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan
rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
d. DADA/THORAX
§ PARU/PULMONALIS
Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan,
ekspansi paru
-
Untuk mengetahui frekuensi, irama
pernafasan
-
Untuk mengetahui adanya nyeri tekan,
adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.
-
Untuk mengetahui batas paru dengan
organ disekitarnya
-
Mendengarkan bunyi paru / adanya
sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I
= Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati
gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P
= Palpasi ekspansi paru:
- Berdiri di depan klien dan taruh
kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik
nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
- Berdiri deblakang pasien, taruh
telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di
dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang
5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan
ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan
anterior:
- Meletakkan telapak tangan kanan di
belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
- Menginstrusikkan pasien untuk
mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)
- Minta klien untuk mengulangi
mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki
kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
- Bandingkan vremitus pada kedua sisi
paru
- Bila fremitus redup minta pasien
bicara lebih rendah
- Ulangi/lakukkan pada dada
anterior
Pe/Perkusi
=
-
Atur pasien dengan posisi supinasi
-
Untuk perkusi anterior dimulai batas
clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi
paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
-
Jika ada edema paru dan efusi plura
suara meredup.
Aus/auskultasi =
-
Gunakkan diafragma stetoskop untuk
dewasa dan bell pada anak
-
Letakkan stetoskop pada interkostalis,
menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi
nafas: vesikuler/wheezing/creckels
§ JANTUNG/CORDIS
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu
lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
-
Palpasi spasium interkostalis ke-2
kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak
pulmonal kiri.
-
Palpasi spasium interkostalis ke-5
kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
-
Dari interkosta ke-5 pindah tangan
secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah
apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.
-
Untuk mengetahui pulsasi aorta
palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Pe
=
-
Perkusi dari arah lateral ke medial
untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
-
Lakukan perkusi dari sebelah kanan
ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
-
Lakukan dari atas ke bawah untuk
mengetahui batas atas dan bawah jantung
-
Bunyi redup menunjukkan organ
jantung ada pada daerah perkusi.
Aus
=
-
Menganjurkkan pasien bernafas normal
dan menahanya saat ekspirasi selesai
-
Dengarkkan suara jantung dengan
meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi
dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu
sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi
meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung
“LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
e. PERUT/ABDOMEN
Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan
gerak-gerakkan perut
-
Untuk mendengarkan bunyi pristaltik
usus
-
Untuk mengetahui respon nyeri tekan
pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I
= Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan,
adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
P
= Palpasi ringan: Untuk mengetahui
adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara
berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui
posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
HEPAR:
-
Letakkan tangan pemeriksa dengan
posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada
interkosta ke 11-12
-
Tekan saat pasien inhalasi kira-kira
sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
LIMPA:
-
Metode yang digunakkan seperti pada
pemeriksaan hapar
-
Anjurkan pasien miring kanan dan
letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas
dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
-
Pada orang dewasa normal tidak
teraba
RENALIS:
-
Untuk palpasi ginjal kanan letakkan
tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
-
Untuk palpasi ginjal kiri letakkan
tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
-
Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien
inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon
nyeri.
f.
GENETALIA
TUJUAN
-
Untuk mengetahui adanya lesi
-
Untuk mengetahui adanya infeksi
(gonorea, shipilis, dll)
-
Untuk mengetahui kebersihan
genetalia
Tindakkan:
§ Genetalia laki-laki:
I
= Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati
kepala penis adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan
ukuran
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
§ Genetalia wanita:
I
= Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu
tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
g. REKTUM DAN ANAL
Tujuan:
-
Untuk mengetahui kondisi rectum dan
anus
-
Untuk mengetahui adanya massa pada
rectal
-
Untuk mengetahui adanya pelebaran
vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
-
Posisi pria sims/ berdiri setengah
membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di
topang.
- Inspeksi jaringan perineal dan
jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
- Palpasi : ulaskan zat pelumas dan
masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena
pada rectum.
h. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Tujuan:
- Untuk memperoleh data dasar tentang
otot, tulang dan persendian
- Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan
otot, dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.
Tindakkan:
MUSKULI/OTOT:
-
Inspeksi mengenai ukuran dan adanya
atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran)
-
Palpasi pada otot istirahat dan pada
saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
-
Lakukan uji kekuatan otot dengan
menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan
ka.ki
-
Amati kekuatan suatu otot dengan memberi
penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau
kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati
apakah pasien bisa menahan.
TULANG/OSTIUM:
-
Amati kenormalan dan abnormalan
susunan tulang
-
Palpasi untuk mengetahui adanya
nyeri tekan dan pembengkakka
PERSENDIAAN/ARTICULASI:
-
Inspeksi semua persendian untuk
mengetahui adanya kelainan sendi.
-
Palpasi persendian apakah ada nyeri
tekan
-
Kaji range of mosion/rentang
gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)
i.
PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI
Tujuan:
-
Untuk mengetahui integritas sistem
persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
§ Pengkajian 12 syaraf cranial
(O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I.
Olfaktorius/penciuman:
o
Meminta pasien membau aroma kopi dan
vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali
aroma.
II.
Opticus/pengelihatan:
o
Meminta kilen untuk membaca bahan
bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
III.
Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji
arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
IV.
Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji
arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
V.
Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh
ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur
sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang
pada kuit wajah
Kaji
kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang
VI.
Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji
arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII.
Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta
klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII.
Auditorius/pendengaran:
kaji
klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
IX.
Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta
pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan
penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
Meminta
klien untuk mengerakkan lidahnya
X.
Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh
pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa
kerasnya suara pasien
XI.
Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta
pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh
pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
XII.
Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta
klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai
sisi.
§ Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:
-
Minta klien menutup mata
-
Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan
pada kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan
dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di
getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk
mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan
pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan
diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar (
koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk
mengatakkan benda apa itu.
§ Pengkajian reflex:
1.
Refleks Bisep
-
Fleksikan lengan klien pada bagian
siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
-
Letakkan ibu jari pemeriksa pada
fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
-
Pukul ibu jari anda dengan reflek
harmmer, kaji refleks
2.
Refleks Trisep
-
Letakkan lengan tangan bawah pasien
diatas tangan pemeriksa
-
Tempatkan lengan bawah diantara
fleksi dan ekstensi
-
Meminta pasien untuk merilekkan
lengan
-
Raba terisep untuk mmeastikan otot
tidak teggang
-
Pukul tendon pada fossa olekrani,
kaji reflek
3.
Refleks Patella
-
Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi
-
Rilexkan pasien dan alihkan
perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
-
Pukul tendo patella, kaji refleks
4.
Refleks Brakhioradialis
-
Letakkan lengan tangan bawah pasien
diatas tangan pemeriksa
-
Tempatkan lengan bawah diantara
fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
-
Pukul tendo brakhialis pada radius
bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
5.
Reflex Achilles
-
Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella
-
Dorsofleksikan telapak kaki dengan
tangan pemeriksa
-
Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6.
Reflex Plantar (babinsky)
-
Gunakkan benda dengan ketajaman yang
sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
-
Goreskan pada telapak kaki pasien
bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak
jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan
tertarik ke dalam.
7.
Refleks Kutaneus
a)
Gluteal
-
Meminta pasien melakukan posisi
berbaring miring dan buka celana seperlunya
-
Ransang ringan bagian perineal
dengan benda berujung kapas
-
Reflek positif spingter ani
berkontraksi
b)
Abdominal
-
Minta klien berdiri/berbaring
-
Tekan kulit abdomen dengan benda
berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
-
Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka
dan bawah ki.ka
c)
Kremasterik/pada pria
-
Tekan bagian paha atas dalam
menggunakkan benda berujung kapas
-
Normalnya skrotum akan
naik/meningkat pada daerah yang dirangsang
Referensi
-
Potter and Perry. (2004). Fundamental
of nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse,
Missouri: Mosby-year Book,Inc.
- Enykus, 2003, keterampilan
dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat press
- Pery, Anne
Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental
Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta
-
-
Pery, Anne
Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
-
-
Taylor, C., Lilis, C., and LeMone,
P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing :
the art and science of nursing care ‘Lippincott.
-
-
Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan
II, Jakarta, EGC
-
-
Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC
thank's ya atas infox
BalasHapusTERIMAKASIH ILMUNYA KAKAK
BalasHapusthanks untuk infonya,,
BalasHapus