TUGAS DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Disusun Oleh
Bambang Syuhada
Dosen pembimbing
Ns. Rosmi Eny
AKADEMI
KEPERAWATAN PEMERINTAHAN
KAB. PADANG
PARIAMAN
TAHUN
AJARAN
2012-2013
LAPORAN
PENDAHULUAN
A.
KONSEP DASAR DEMAM BERDARAH
( DENGUE HAEMORAGIC FEVER )
Dengue Haemoragic Fever adalah penyakit yang
menyerang anak dan orang dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi
berupa demam akut, perdarahan, nyeri otot dan sendi.
Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus ( Artropod Born Virus ) yang akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti atau oleh Aedes Aebopictus.
B. ETIOLOGI
Virus Dengue dibawa oleh nyamuk Aedes
Aegypti masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut.
C. PATOFIOLOGI
Virus Dengue yang dibawa oleh
nyamuk Aedes Aegypti masuk ke tubuh
manusia, infeksi yang pertama kali dapat meberikan gejala sebagai demam dengue.
Apabila orang itu dapat infeksi berulang oleh infeksi virus Dengue yang
berlainan maka akan menimbulkan reaksi yang berbeda, terutama konsistensi Retikoloindotel dan kulit secara
Hemogen, tubuh akan membentuk kompleks virus antibodi dalam sirkulasi darah
sehingga akan mengaktivasi sitem komplemen yang berakibat dilepaskannya Anapilaktoksin sehingga permeabilitas
dinding pembuluh darah meningkat. Dimana juga terjadi agregasi trombosit.
Trombosit melepaskan vaso aktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas
kapiler dan melepaskan trombosit faktor hagemen ( faktor XII ). Akan
menyebabkan pembekuan intraveskuler dan meningkatkan permebilitas dinding
pembuluh darah.
D. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis yang khas adalah demam yang timbul mendadak yang berlangsung
selama 5 hari, sehingga penyakit ini disebut juga demam 5 hari. Suhu tubuh
menurun setelah hari pertama, hari ke 3 kemudian naik lagi selama kira-kira 2
hari, sehingga menggambarkan kurve Palana.
Timbul demam disertai Eksantema pada kulit, terutama di daerah muka dan
dada. Eksantema ini mudah menghilang. Eksantema kedua muncul lagi pada demam
kedua, berbentuk mukola populer timbul mulai di dada menjalar ke ekstremitas.
Penderita mengeluh lesu, sakit kepala, nyeri didaerah bola mata, punggung dan
sendi. Adanya nyeri tekan pada sepertiga atas pada garis umbilikalis prosesus
xipoideus adalah patogenik (Olivier). Gambaran demam mungkin tidak khas.
E. GEJALA KLINIK
Masa inkubasi Dengue antara 3 – 15 hari, rata-rata 5 – 8 hari dengan
gejala klinis:
- Demam akut yang tetap tinggi ( 2 – 7 hari ) disertai gejala tidak
spesifik seperti anoreksia, amlaise.
- Manifestasi perdarahan : Uji Turniquet positif atau Ruple Leed
positif, perdarahan gusi, Ptechiase, epistaksis, hematemesis atau malena.
- Pembesaran hati, nyeri tekan tanpa ikterus.
- Terjadi renjatan / tidak.
- Kenaikan nilai hemokonsentrasi yaitu sedikitnya 205 dan penurunan
nila trombosit ( trombitopenia 100.00/mm atau kurang ).
- Pada foto rontgen : pulmonary vaskuler congestion dan plural
effusion pada paru kanan.
Derajat beratnya demam berdarah
1. Derajat I : Demam mendadak 2 – 7
hari. Gejala tidak khas, manifestasi perdarahan dengan uji Turniquet positif.
- Derajat II (sedang) :
Derajat I disertai manifestasi perdarahan lain.
3. Derajat III : Ditemukan tanda dini
renjatan, adanya kegagalan sirkulasi, nafas cepat dan lemah, tekanan darah
menurun (20 mmHg) atau hipotensi, disertai kulit dingin, lembabbdan gelisah.
4. Derajat IV : Renjatan berat, nadi tidak
teraba, terdapat DSS dengan nadi dan tekanan darah tak terukur.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah
a. Pada demam Dengue terdapat
Leukopenia pada hari kedua atau hari ketiga.
b. Pada demam berdarah terdapat
Trombositpenia dan Hemokonsentrasi.
c. Pada pemeriksaan kimia darah:
Hipoproteinemia, hipokloremia, SGPT, SGOT, ureum dan pH darah mungkin
meningkat.
- Urine
Mungkin ditemukan
albuminuria ringan.
G. PENATALAKSANAAN
- DHF tanpa Renjatan
Rasa haus dan dehidrasi
timbul karena demam tinggi, anoreksia dan muntah, klien harus banyak minum
kurang lebih 1,5 liter/24 jam, dapat berupa air teh, sirup atau oralit.
Panas dapat diberi kompres
es atau alkohol 70 %.
Pemberian infus dilaksanakan
pada klien apabila :
a. Muntah, sulit makan per oral,
muntah mengancam dapat terjadinya dehidrasi dan asidosis.
b. Nilai hematokrit tinggi.
- DHF dengan Renjatan
Prinsif: Mengatasi renjatan
dengan penggantian volume cairan yaitu cairan RL.
- Pengobatan bersifat simtomatis dan supportif.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN TIMBUL
- Kegagalan sirkulasi darah berhubungan dengan kebocoran plasma dari pembuluh
darah ke dalam jaringan ekstravaskuler sekunder terhadap peningkatan
permebilitas pembuluh darah dimanifestasikan dengan :
-
Trombositopenia
-
Peningkatan nilai hematokrit
-
Manifestasi perdarahan
Rencana tindakan:
a. Anjurkan klien untuk Bed rest
b. Observasi vital sign tiap 3
jam
c. Periksa HB, hematokrit dan
trombosit secara periodik
d. Berikan minum 1,5 – 2 liter
selama 24 jam
e. Kolaborasi dalam pemberian
cairan intravena dan terapi medis
- Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan nilai
trombosit dimanifestasikan dengan :
-
Trombositopenia
-
Kenaikan nilai hematokrit
-
Manifestasi perdarahan uji Turniquet positif
Rencana tindakan:
a. Observasi vital sign, awasi
terhadap penurunan tekanan darah
b. Observasi terhadap penurunan
nilai trombosit dan kenaikan nilai hematokrit
c. Awasi tanda-tanda perdarahan
yang terjadi dan tanda-tanda anemia
d. Kolaborasi dalam pemberian
terapi anti perdarahan
- Hipertermi berhubungan dengan infeksi virus Dengue dimanifestasikan
dengan :
-
Suhu tubuh > 37,5 0C
-
Nadi > 80 x/menit
-
Respirasi > 24 x/menit
Rencana tindakan:
a. Beri kompres dingin
b. Anjurkan untuk minum yang
banyak
c. Observasi perubahan
tanda-tanda vital
d. Anjurkan untuk memakai
pakaian yang tipis dan menyerap keringat
e. Kolaborasi dalam pemberian
antipiretik
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
I.
DATA DEMOGRAFI
Tanggal Wawancara : 10 – 04– 2004
Tanggal MRS : 10– 04 – 2004
No. RMK : 09 11 79
Nama : Egi faisal
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : -
Alamat : Landasan
Ulin
II.
POLA FUNGSIONAL
1.
Persepsi Kesehatan dan
Penanganan Kesehatan
§ Keluhan Utama / Kesehatan
Umum
Panas badan
meninggi.
§ Riwayat Penyakit Sekarang (
ssi pola PGRST )
Satu hari
sebelum masuk rumah sakit, klien teraba panas. Panas tidka terlalu tinggi,
panas sepanjang hari, kondisi lemah, nafsu makan berkurang.
§ Penggunaan Obat Sekarang
Injeksi
ampicillin IV 500 mg/8 jam
Paracetamol 3 x
1 cth ½
Infus RL 11
tetes/menit
§ Riwayat Penyakit Dahulu
Satu bulan yang
lalu cacar air ( Varicella ).
Upaya pencegahan
: Tidak ada
Imunisasi : Lengkap
Alergi : Tidap pernah
§ Kebiasaan merokok dan
alkohol : Tidap pernah
§ Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga
tidak ada yang menderita penyakit DM, TBC dan hypertensi.
§ Riwayat Sosial
Hubungan klien
dan orang tua disayangi.
2.
Pola Nutrisi – Metabolik
§ Masukan Nutrisi Sebelum
Sakit
Pagi : Nasi, lauk, ½ piring
Siang : Nasi, lauk, sayur
Sore : -
§ Saat Sakit
Nasi bubur, 1 –
2 sendok.
Nafsu makan
menurun
Klien tidak mengalami
kesulitan dalam menelan.
Keadaan gigi
atas dan bawah partial dan tidak menggunakan protesa.
Fluktuasi BB 6 bulan
terakhir: Tetap
§ Pemeriksaan Fisik
Tanda vital: TB: -, BB: 16, 5 kg
Kulit:
-
Warna : Normal
-
Suhu : 38 0C
-
Turgor : Baik
-
Edema : Tidak
-
Lesi : Tidak
-
Memar : Tidak
Mulut:
-
Hygiene : Bersih
-
Gusi : Normal
-
Gigi : Normal
-
Lidah : Bersih
-
Mucosa : Normal
-
Tonsil : Normal
-
Wicara : Normal
Rambut dan kulit
kepala: rambut tebal, warna hitam.
§ Temuan laboratorium :
Darah : - HB :
11,8 gr %
- Leukosit :
11.600/mm2
- LED
: 55/mm jam I
-
Hitung jenis:
BAS : 0,
EOS :
2
Stab :
3
Seg :
60
Limp :
30
Mono :
5
Urine : - Trombosit: 135.000/mm3
- Hematokrit:
35 %
3.
Pola Eliminasi
Kebiasaan
defekasi 1 kali/hari.
Abdomen:
Simetris, tidak ada distensi
Frekuensi BU : Normal ( 8-12 x/menit )
Kebiasaan miksi
4 kali/hari.
Ginjal tidak
teraba dan blast tidak distensi.
Keadaan uretra: Normal
4.
Pola Aktivitas – Latihan
Mandi : Dibantu oleh
orang lain
Berpakaian/Berhias : Dibantu oleh orang lain
Toileting : Dibantu oleh orang
lain
Mobilitas di TT : Dibantu oleh orang lain
Berpindah : Dibantu
orang lain dan alat
Ambulansi : Dibantu orang lain
dan alat
Pemeliharaan
Kesehatan : -
Klien tidak
menggunakan alat bantu.
§ Pemeriksaan Fisik
a. Pernafasan/sirkulasi
Tanda vital:
-
Tekanan darah : -
-
Nadi :
128 x/menit
-
Respirasi : 40
x/menit
-
Kualitas : Normal
-
Batuk : Tidak
-
Bunyi nafas : Normal
b. Muskuloskletal
-
Rentang gerak
: Penuh
-
Keseimbangan dan cara berjalan : Tegap
-
Genggaman tangan :
Sama kuat kanan dan kiri
-
Otot kaki :
Sama kuat
5.
Pola Tidur – Istirahat
Kebiasaan 8
jam/hari.
Tidur malam 2
jam.
Merasa segar : Tidak
Masalah : Insomnia
Pemeriksaan
fisik :
- Penampilan umum : Lemah
- Mata: Normal
- Lingkaran hitam disekitar mata: Tidak
6.
Pola Kognitif – Konseptual
§ Pendengaran : Normal
§ Penglihatan : Normal
§ Vertigo : Ya
Pemeriksaan Fisik:
Mata:
-
Pupil : Isokor
-
Refleks terhadap cahaya : Ya, kiri kanan
Status mental: CM, GCS 4, 5, 6
Bicara: Normal
7.
Pola Persepsi Diri / Konsep
Diri
§ Masalah utama mengenai
perawatan di RS/penyakit (finansial, perawatan)
: Askes
§ Keadaan emosional : Normal
§ Kemampuan adaptasi : Baik
§ Konsep diri : Tidak ada gangguan
8.
Pola Peran / Hubungan
§ Kepedualian keluarga
mengenai perawatan : Baik. Terlihat orang tua selalu setia merawat / menjaga
klien saat di RS, secara bergantian.
9.
Pola Seksualitas
Klien berjenis
kelamin perempuan. Tidak ada kelainan pada genetalia. Tidak ada penyakit
mengenai seks.
Pemeriksaan
fisik :
Genetalia : Struktur simetris
10.
Pola Koping – Toleransi
Stress
Kemampuan adaptasi:
Klien mampu beradaptasi dengan baik.
Keputusan diambil
oleh ayah dan ibu.
Koping toleransi
terhadap stress: Tidak terkaji
11.
Pola Nilai – Kepercayaan
Pembatasan religius:
Tidak
Meminta
kunjungan pemuka agama: Tidak
ANALISA DATA
No
|
Data Subyektif dan Obyektif
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
DS : Klien mengatakan badan terasa panas dan kepala
pusing.
DO: - Suhu tubuh : 38 0C.
-
Nadi : 128 x/menit.
-
Respirasi : 40 x/menit.
-
Tampak gelisah dan lemah.
|
Proses infeksi virus
Dengue
|
Hypertermi
|
2.
|
DS : Klien mengatakan tidak mau makan.
DO: - BB :
16,5 kg.
-
Makanan yang disediakan hanya dimakan 1-2 sendok makan.
- Klien terlihat lemah.
|
Penurunan nafsu makan (
anoreksia )
|
Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan
|
3.
|
DS : Klien mengatakan tidak bisa duduk, mandi,
jalan, ketoilet.
DO: - Klien
terbaring di TT.
-
Saat aktivitas selalu dibantu ibunya.
- Terpasang infus RL 11 tts/m.
- Klien terlihat masih lemah.
- Tanda-tanda vital :
Suhu : 38 0C
Nadi
: 128 x/menit
Resp : 40 x/menit
|
Peningkatan kebutuhan
metabolisme sekunder terhadap infeksi virus
|
Intoleransi aktivitas
|
DAFTAR MASALAH
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tgl Muncul
|
Tgl Teratasi
|
1.
|
Hypertermi
berhubungan dengan virus Dengue ditandai dengan :
Klien mengatakan badan terasa panas dan
kepala pusing.
Suhu tubuh : 38 0C.
Nadi : 128 x/menit.
Respirasi
: 40 x/menit.
Tampak gelisah dan lemah.
|
10 – 04– 2004
|
10 – 04– 2004
|
2.
|
Resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan (
anoreksia ) ditandai dengan :
Klien mengatakan tidak mau makan.
BB : 16,5 kg.
Makanan
yang disediakan hanya
dimakan
1-2 sendok makan.
Klien terlihat lemah.
|
10 – 04– 2004
|
-
|
3.
|
Kelelahan
berhubungan dengan proses penyembuhan ditandai dengan :
Klien
mengatakan tidak bisa duduk, mandi, jalan, ketoilet.
Klien
terbaring di TT.
Saat
aktivitas selalu dibantu ibunya.
Terpasang infus RL 11 tts/m.
Klien terlihat masih lemah.
|
10 – 04– 2004
|
-
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
|
Tgl
|
Dx.kep
|
Impelentasi
|
Evaluasi
|
1.
|
10–04-04
|
I
|
1.
Memberikan kompres dingi didaerah axilla / bagian kepala.
2.
Memberikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
3.
Memberikan minuman air dingin ( aquades ) sesering mungkin.
4.
Melaksanakan kolaborasi /membantu memasang cairan infus RL
11 tts/m.
5.
Memberikan antipiretik ( paracetamol ).
|
- Suhu tubuh menurun menjadi
37,5 0C.
- Klien masih lemah.
- Terbaring di TT.
|
2.
|
10– 04–04
|
II
|
1.
Menganjurkan kepada ibu klien untuk memberikan makanan
dalam porsi kecil tapi sering.
2.
Membantu dalam menyajikan makanan yang masih dalam keadaan
hangat dan sesuai dengan diet yang telah ditentukan ( ahli gizi ).
3.
Menganjurkan untuk menghidari makanan yang berbau dan
berbumbu yang berlebihan.
4.
Menganjurkan membawa makanan dari rumah yang sesuai dengan
diet RS.
|
- Klien masih menolak untuk
makan.
- Makanan yang disedikan hanya
dimakan 1-2 sendok.
- BB tetap : 16,5 kg.
|
3.
|
10– 04–04
|
III
|
1.
Memantau respon klien terhadap aktivitas dapat dilihat dari
tanda-tanda vital.
2.
Membantu klien bangun dari TT, kekamar mandi, toilet,
duduk, makan atau minum.
3.
Menganjurkan kepada ibunya dalam hal perawatan diri anaknya
:
- Membantu membersihkan / melap tubuh
klien.
- Mengganti pakaian yang kotor.
- Membantu gosok gigi /
membersihkan mulut.
|
- Klien masih belum mampu
beraktivitas.
- masih terbaring lemah di
tempat tidur.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
No
|
Tgl
|
Dx. kep
|
Perkembangan
|
1.
|
10–04–04
|
I
|
S : Klien mengatakan panas
badannya mulai berkurang dan tidak pusing lagi.
O: Suhu : 37,5 0C,
nadi : 124 x/m, respirasi : 36 x/m.
A: Hypertermi.
P : Intervensi teruskan.
I : -
Memberikan kompres dingin.
- Memberikan / menganjurkan pakaian yang
tipis dan menyerap keringat.
-
Mengawasi tetesan infus 11 tts/m.
- Memberikan obat ahsil kolaborasi ( paracetamol ).
|
2.
|
10– 04–04
|
II
|
S : Klien mengatakan tidak
mau makan.
O: Makanan yang disedikan
hanya dimakan 1-2 sendok. Klien masih lemah.
A: Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan.
P : Intervensi teruskan.
I : - Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
sering.
- Membantu dalam menyajikan makanan yang
masih dalam keadaan hangat.
- Manganjurkan untuk menghindari makanan
yang berbau dan berbumbu yang berlebihan.
- Menganjurkan membawa makanan dari rumah
sesuai selera klien.
|
3.
|
10– 04–04
|
III
|
S : Klien masih minta
bantuan ibunya untuk memenuhi kebutuhannya,
O: Klien masih lemah
terbaring di TT.
A: Intoleransi aktivitas.
P : Intervensi teruskan.
I : - Memantau respon klien terhadap aktivitas
dari tanda-tanda vital.
- Membantu klien bangun dari TT, kekamar
mandi, toilet, duduk makan, minum.
- Menganjurkan ibunya dalam perawatan diri
anaknya ( membantu membersihkan / melap tubuh klien, ganti pakaian kotor,
gosok gigi / membersihkan mulut ).
|
4.
|
10–04–04
|
I
|
S : Klien mengatakan
badannya sudah terasa nyaman.
O: Suhu : 36,4 0C,
nadi : 98 x/m, respirasi : 28 x/m.
A: Masalah teratasi.
P : -
I : -
|
5.
|
10–04–04
|
II
|
S : Klien masih belim mau
makan.
O: Makanan yang disediakan
baru dimakan 5 sendok makan.
A: Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan.
P : Intervensi teruskan.
I : - Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
sering.
- Membantu dalam menyajikan makanan yang
masih dalam keadaan hangat.
- Manganjurkan untuk menghindari makanan
yang berbau dan berbumbu yang berlebihan.
- Menganjurkan membawa makanan dari rumah
sesuai selera klien.
|
6.
|
10– 04–04
|
III
|
S : Klien mengatakan sudah
mulai mampu duduk mandiri.
O: Klien tampak duduk
bersandar pada sisi tempat tidur. Klien dapat merespon pertanyaan perawat.
A: Masalah teratasi
sebagian.
P : -
I : -
|
7.
|
10- 04–04
|
II
|
S : Klien mengatakan nafsu
makannya mulai ada.
O: Makanan yang disedikan
1/3 porsinya sudah mampu dihabiskan.
A: Masalah teratasi.
P : -
I : -
|
8.
|
12-4-04
|
-
|
Klien minta pulang,
administrasi beres.
|
DAFTAR PUSTAKA
Corpenito, Lynda juall. Buku Saku Diagnosa Keperawatan
Edisi 6
Cetakan
I. 1998
Doenges, E. Marylinn,
dkk. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
Untuk Perencanaan Pendokemntasian Perawatan
Pasien
Edisi 3 Cetakan
I. 2000
Ngostiah. Perawatan Anak Sakit 341- 350. Jakarta. 1995
